ARTIGO

O reajuste dos planos de saúde coletivos

sexta-feira, 23/02/18 15:31

Em 1998, foi promulgada a Lei 9.656, conhecida como Lei dos Planos de Saúde, que passou a regulamentar os planos e seguros de saúde. Antes disso, os usuários desses serviços só contavam com o Código de Defesa do Consumidor e os contratos existentes previam preços variados e restrições nos tipos e na quantidade de procedimentos cobertos.

Dois anos depois da regulamentação dos planos por meio da Lei nº 9.656/1998, foi criada a Agência Nacional de Saúde (ANS), agência reguladora vinculada ao Ministério da Saúde. A ANS é responsável pela criação de normas, o controle e a fiscalização de segmentos de mercado de assistência à saúde explorados por empresas para assegurar o interesse público.

Existem vários tipos de planos de saúde – planos novos, planos antigos, planos individuais, planos coletivos etc. Para o SINJUS, importam os planos coletivos, que são aqueles ofertados por intermédio da entidade (o SINJUS, nos termos da lei, é considerado a administradora de benefícios).

São dois tipos de planos coletivos: os empresariais, que prestam assistência à saúde dos funcionários da empresa contratante graças ao vínculo empregatício ou estatutário; e os coletivos por adesão, que são contratados por pessoas jurídicas de caráter profissional, classista ou setorial, como conselhos, sindicatos e associações profissionais. Os planos ofertados pelo SINJUS são planos coletivos por adesão.

Os planos coletivos são regulados pela ANS e pela Lei nº 9.656/98 tanto quanto os planos individuais. Apenas o reajuste dos planos coletivos não é definido pela Agência, uma vez que o índice é determinado a partir da negociação entre a pessoa jurídica contratante e a operadora de plano de saúde. As demais regras e operações para os planos coletivos são as mesmas que as dos planos individuais, como por exemplo, a cobertura assistencial obrigatória – rol de procedimentos e eventos em saúde.

O reajuste anual de planos coletivos é negociado entre as partes (operadora do plano e a pessoa jurídica contratante – sindicato) conforme as normas contratuais e deve ser comunicado à ANS em no máximo até 30 dias após o aumento do preço. Não é permitida a aplicação de reajustes diferenciados dentro de um mesmo contrato.

 

Assim, o SINJUS, enquanto administradora de benefícios, sempre negocia com as operadoras buscando o menor índice de reajuste possível, mantendo um contrato com preços diferenciados para seus filiados, dentro da realidade do mercado.

Para a negociação do reajuste, toma-se por base para o cálculo o Índice Variação do Custo Médico-Hospitalar (VCMH), usado como referência para medir os custos dos planos de saúde, bem como a variação do número de eventos verificados no total de vidas vinculadas àquele contrato, dentro de determinado período. O último VCMH divulgado pelo Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS), responsável pelo índice, atingiu o percentual de 20,4%.

Lembrando que os planos podem ter aumento uma vez ao ano, por variação de custos, na data de aniversário do contrato, e quando acontecer mudança de faixa etária, de acordo com critérios definidos pela ANS.

Diferentemente ocorre com os planos individuais, cujo reajuste é estipulado pela operadora do plano de saúde, devendo ser respeitado o teto estabelecido pela ANS. Em 2017, a ANS fixou em até 13,55% o índice de reajuste a ser aplicado aos planos de saúde médico-hospitalares individuais/familiares no período compreendido entre maio de 2017 e abril de 2018. O percentual é válido para os planos de saúde contratados a partir de janeiro de 1999 ou adaptados à Lei nº 9.656/98.

Ter conhecimento sobre os aspectos acima descritos é fundamental para compreender a metodologia de cálculo do reajuste dos planos de saúde coletivos por adesão. Caso ainda pairem dúvidas ou o beneficiário do plano se sinta lesado pelo percentual aplicado, é importante buscar orientações jurídicas para saber como proceder.

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